antroposcopio

Oteando ideas, actitudes y comportamientos

Por una Post-PostAntiPsiquiatria, o Psiquiatría a secas…

Seguramente me estaré metiendo dónde no me llaman, pero hace tiempo que vengo dándole vueltas a la profunda ideologización que, en mi opinión, sufre la Psiquiatría. Por un lado quería organizar mis ideas y, por otro, tratar de contrarrestar algunos argumentos que se reiteran desde varios ámbitos de mi entorno académico, personal y cibernético. Intentaré concretar mis posiciones que, como se puede ya intuir, no congenian mucho con las de algunos de mis interlocutores habituales sobre el tema. Para empezar con los disclosures, no soy Psiquiatra sino neurólogo y hago ciencia, biomédica, de pipeta, reactivos y cultivos en el ámbito de la neuroinmunología. Estoy suficientemente interesado en la psiquiatría como para sentirme relativamente actualizado y suficientemente lejos como para no participar de sus dinámicas (que no siempre son las de la medicina convencional, neurología incluida). Veo a diario pacientes con otras enfermedades con síntomas psiquiátricos debidos a esas enfermedades y veo a diario pacientes con síntomas psiquiátricos co-mórbidos y no relacionados con las enfermedades que trato.

El punto de partida es una simple observación personal: no conozco ningún psiquiatra de mi entorno que haga ciencia básica. Los pisquiatras de mi centro son lo más cercano a ello pero, a pesar de su perspectiva biologicista, están centrados en la terapéutica y, sobre todo, en la imagen. El desencadenante de este post, una sesión reciente presentada en mi servicio, por parte del servicio de Psiquiatría, sobre aspectos neurodegenerativos en las enfermedades psiquiátricas.

En dicha sesión se plantearon muchas cuestiones interesantes, pero hubo un momento curioso. En una pregunta a la presentadora, hice una aseveración que causó mucha sorpresa e hilaridad: “Pues yo creo que los psiquiatras tenéis pocas categorías diagnósticas”. Todos los que hayáis llegado hasta aquí os habréis dado cuenta de que en la narrativa standard de las corrientes psiquiátricas críticas (luego nos dejaremos llevar por las corrientes) y no sin cierto oportunismo, uno de los principales motivos de rechazo del manual DSM-V, la biblia de los diagnósticos psiquiátricos, es su meticulosidad diagnóstica. El DSM incluye la categorización como enfermedad de respuestas adaptativas a los problemas de la vida diaria (como el duelo) o la patologización de personalidades o reacciones que podrían considerarse dentro del espectro de variabilidad normal, siempre y cuando no entendamos por normal “varón, blanco, anglosajón, académico, bien posicionado, encargado de decidir quien tiene o no una enfermedad”. No puedo estar más de acuerdo con (algunas de) las críticas y, en particular, con esos dos aspectos.

Entonces, ¿por qué digo que faltan categorias diagnósticas?. Vayamos a la raíz del problema. El problema único y exclusivo es que los diagnósticos, tanto los que generan rechazo como los que generan más consenso está basados en la semiología, es decir, en el conjunto de síntomas y signos que hacen (relativamente) homogéneo un cuadro clínico y, por tanto, clasificable bajo un espectro. Esto tampoco sería especialmente grave si en la psiquiatría hubiera “signos”, detalles semiológicos objetivables en una exploración física (como, por ejemplo, la ausencia de reflejos o los crepitantes bibasales). Es decir, la clasificación de las enfermedades psiquiátricas se realiza casi exclusivamente en función de los síntomas, de lo que el paciente refiere. Por poner un ejemplo burdo: es como si el manual de diagnóstico endocrinológico clasificara las enfermedades endocrinológicas por la presencia o ausencia de sed. No importa que el diagnóstico real fuera una potomanía, un tumor hipofisario, una diabetes autoimune o la reacción normal después de practicar un deporte extenuante… No, en el hipotético manual constaría: SED. Y se trataría con agua. Una manifestación de una enfermedad psiquiátrica, un tumor, una enfermedad autoinmune o una respuesta fisiológica se tratarían con agua. Donde realmente quiero llegar es a la absoluta falta de marcadores diagnósticos objetivos, de clase alguna, ni biológicos, ni de imagen, la relativa ausencia de esfuerzos sistemáticos por lograr esos marcadores y, lo que es peor, dado el fracaso hasta la fecha en tal empresa, la eventual negación del papel central de lo biológico en la aparición de enfermedad psiquiátrica. Hasta el punto que desde los editoriales de la disciplina hermana, se les tenga que llamar a los psiquiatras al orden un poco…¿Qué puede llevar a un neurólogo científico editorialista a entrar al trapo y llegar a decir que la discusión sobre el DSM-V llega a ser “embarrasingly nasty”? Mejor dicho, ¿qué lleva a que un debate, teóricamente científico, se encone de tal manera? Que, en realidad, no es (sólo) un debate científico. Es un debate ideológico. La ideología aporta un marco de principios a priori desde el que solucionar problemas de la vida real, allá dónde la ciencia no llega, con acciones concretas lógicas, técnicas y económicas  idealmente juzgadas únicamente en base a la convergencia de los resultados obtenidos con los esperables según el marco a priori. Pero eso no es válido para la ciencia en ningún caso. Y cualquier disciplina que pretenda serlo (ciencia), y espero que la Psiquiatría lo pretenda (no lo intentaré con la historia o el periodismo), debe huir, como de la peste, de esa tentación ideologizante. Nadie, de ninguna otra disciplina médica, aceptaría, bajo ningún concepto, la incorporación de un método diagnóstico o de un tratamiento en el proceder normal de una enfermedad sin ceñirse exclusivamente a que ese diagnóstico o tratamiento venga avalado por unos estudios. No es objetivo de este post entrar en si hay mala ciencia y mala farma, que las hay, vaya que si las hay. De lo que hablamos es de aceptar como perfectamente normal, casi de forma standard, que el diagnóstico sea opinable. De aceptar como algo casi consustancial a la disciplina que haya corrientes, escuelas, identificaciones políticas, referentes ideológicos… Me gustaría ver la cara de incredulidad de algún físico al oir hablar a algunos psiquiatras…

Pero volvamos al carril…¿por qué pienso que faltan categorías diagnósticas?. Teniendo en cuenta que la ausencia de marcadores diagnósticos objetivos es general en la psiquiatría, el pollo ya está montado. En el momento en que el diagnóstico sea opinable todo lo que venga detrás está viciado. Porque, ojo, para incluir pacientes en los estudios los incluimos en base a categorías semánticas discretas (tiene o no tiene esquizofrenia). Y como hemos quedado que dichas categorías se organizan en base a unos síntomas poco objetivables, pues la ciencia que salga de ahí será ciencia con muchísimos defectos. Alguno dirá… menuda gilipollez, yo se diagnosticar perfectamente  a un esquizofrénico. No, campeón, tú sabes reconocer síntomas incorporados convencionalmente a la categoría semántica esquizofrenia. Una de las ventajas de la neurología es que es hermana de la psiquiatría y ya ha pasado por lo que está pasando ella. Los neurólogos, cuyos diagnósticos durante mucho tiempo (todavía hoy), se basaban en la semiología, pudieron ir comprobando en un azote de humildad, cómo las pruebas, la anatomía patológica, las necropsias, les quitaban la razón muchísimas veces. No os podéis imaginar la cantidad que hay de crisis epilépticas facticias o conversivas, la cantidad de demencias vasculares diagnosticadas de Enfermedad de Alzheimer, la cantidad de temblores esenciales diagnosticados de Enfermedad de Parkinson, la cantidad de crisis parciales diagnosticadas de ictus… la cantidad de errores diagnósticos que las pruebas han sacado a la luz. Y, aún con pruebas, algunos errores existen… Qué pasará sin ellas, sin sistematización. Si hay médicos que han tenido que, literalmente, probar el pis de la gente para saber si aquella sed  de la que hablábamos era una diabetes insípida o una diabetes mellitus, ¿qué hace pensar a los psiquiatras que la explicación de sus pacientes de sus delirios y alucinaciones auditivas es mejor que las descripciones que hacían los pacientes de su sed en aquel entonces?¿ Como llegan a la conclusión de que eso les va a guiar decididamente en el camino hacia el diagnóstico, que es el camino a la causa y al tratamiento, sin bajar a la arena y probar el pis de sus pacientes?

Y seguimos con la tesis… la homogeneidad de la esquizofrenia, del trastorno bipolar o del trastorno obsesivo compulsivo, por poner algunos ejemplos, es, métanselo en la cabeza, UNA ILUSIÓN. ¿Que, cómo lo se?. Hace un tiempo unos señores le pusieron a una enfermedad en la que los pies y manos estaban débiles o tenían deformidades, el nombre de Charcot–Marie-Tooth. Era una sóla enfermedad y miren en qué se ha convertido esa homogénea enfermedad. Hubo otro tiempo en que había una cosa llamada diabetes mellitus (esto ya era después de haber probado el pis), ahora no parece que sea tan fácil (más allá de los dos subtipos clásicos). Hubo otro tiempo en que había algo llamado epilepsia, miren en qué follón se ha convertido. En otro tiempo hubo una enfermedad súper-específica llamada distrofia de cinturas. Fíjense cómo era de específica. Y algunos pensarán, claro, es que pasa lo mismo que en el DSM-V. Y yo les digo, no. Pasa exactamente lo contrario. De unos diagnósticos genéricos basados en la semiología (pongan aquí esquizofrenia), la irrupción de la clasificación minuciosa (los neurólogos parecen coleccionistas de mariposas), de las pruebas complementarias, de la genética y del conocimiento de la fisiopatología, han llevado a que se descubra una plétora de causas diversas para el mismo síndrome. Hasta el punto de que, a veces, lo que era una enfermedad psiquiátrica como la epilepsia (todavía hay quien así lo considera) hoy tiene causas autoinmunes, genéticas, tóxicas, vasculares, metabólicas, degenerativas, traumáticas… Imagínense que meten en un Genome Wide Association Study a todos los pacientes que tienen el diagnóstico semiológico de epilepsia. ¿Qué pasaría? Que no saldría nada (o casi nada), como pasa en la esquizofrenia. Pero el lost in diagnosis no es el único problema de la psiquiatría. El fundamental es, en mi opinión, como decía arriba, el lost in science. No me refiero con esto a toda la psiquiatría. Me refiero a una gran parte de la psiquiatría, especialmente de mi entorno, pero, obviamente, cada vez hay más gente dedicada a combatir eso.

Y vamos al meollo… Entre los psiquiatras está sorprendentemente arraigada la noción de que, en realidad, la biología no tiene un papel fundamental en las enfermedades psiquiátricas. Peor: Algunos niegan la existencia de enfermedades psiquiátricas. Eso es muy curioso por dos razones: La primera porque si nos ceñimos al concepto convencional de “enfermedad”, cualquiera que haya visto SUFRIR  a un depresivo melancólico, a un esquizofrénico o un TOC, reconocerá que eso son enfermedades. La segunda es que, si aceptamos que son enfermedades, y negamos su origen biológico, es aceptar, en pleno siglo XXI, el dualismo cartesiano (en qué tesituras nos encontramos todavía). Si no existe un alma fuera del cuerpo, no se entiende cómo el cerebro (del que emanan todas las funciones complejas sociales, conductuales y emocionales) pueda ser el único órgano que no enferma. Si otras funciones superiores, radicalmente fundamentadas en el cerebro y impresionantemente moduladas por el ambiente como el lenguaje, desaparecen al enfermar el cerebro, ¿cómo explicamos que no suceda con otras funciones superiores?.  Yo lo veo más de esta manera… dado que yo, con mis ojitos, no puedo ver el CO2 de la atmósfera, eso quiere decir que sí, que hay cambio climático, pero el CO2 no es la causa. Las herramientas, amigos, son muy importantes (además de los diagnósticos). Porque, cuando uno ve que la esquizofrenia tiene una heredabilidad del 81% mientras una enfermedad, absolutamente “biológica” como el infarto de miocardio no llega al 30-50%, pues da que pensar. Algunos dirán, oye, pero si has dicho antes que en los GWAS de la esquizofrenia (he cogido este ejemplo y ya no lo suelto) ¡no sale nada!. Bueno, porque el no ver nada no sólo puede pasar cuando no hay nada, sino cuando no miras bien (que se lo digan a nuestras madres). Eso depende de tus herramientas… Si tú descartas que la genética pueda jugar un rol en una enfermedad con una heredabilidad del 80% porque las odds ratio de los GWAS son ridículas es que no tienes ni la más remota idea de ciencia. Y ahí es donde está el problema. Los GWAS miran variantes comunes, polimofismos o SNPs. ¿Qué pasa si miras variantes raras?. Pues que el Nature de esta semana te dice, en dos artículos, que muchas mutaciones claramente disruptivas (y no pocas con poca influencia), que además afectan particularmente a redes sinápticas, pueden jugar un papel importante en la esquizofrenia. Explicado más llanamente. ¿Qué pasaría si en una enfermedad decididamente hereditaria, monogénica, mendeliana, como el Charcot-Marie-Tooth que hemos visto antes hiciéramos un GWAS? Pues que no saldría nada…o, perdón, quizá saldría que las odds ratio de cada gen encontrado son muy bajas. ¿Por qué, si es hereditaria?. Porque Charcot-Marie-Tooth es una categoría semántica, no patológica, que incluye en su interior, decenas de enfermedades diferentes causadas por mutaciones diferentes. Si tú buscas la “causa” (luego iremos a ese concepto abstracto) del Charcot-Marie-Tooth, lo que encuentras es nada, porque a la naturaleza, si le preguntas por un concepto semántico que tú, gracias a tus percepciones, sentidos y bagaje ideológico, te has inventado, te responde que manzanas traigo…que le preguntes algo en su idioma y que traigas un traductor que entienda. Que te preguntes por qué tanta heredabilidad perdida.

Y sigamos profundizando… dentro del Charcot-Marie-Tooth no todo es lo mismo, claro que no, el gen más frecuente es el PMP22 que se presenta con un fenotipo, pero hay otros genes con fenotipos diversos, mas o menos parecidos, causados por decenas de genes. Pero hay algo aún más interesante y que me gusta como “metáfora”. Dependiendo de cómo sea la mutación, un defecto en el PMP22 se puede manifestar como Charcot o como susceptibilidad a las parálisis por presión. Desde el punto de vista semiológico, cosas casi en las antípodas. Desde el punto de vista patogénico, misma enfermedad. Un gen con una función concreta y poco glamourosa que disfunciona y que, según como sea el daño en él, se manifiesta de forma radicalmente diversa. Con un matiz… es un gen que en uno de sus fenotipos, para que éste se manifieste, requiere de un factor ambiental necesario. En la susceptibilidad a las parálisis por presión hay un factor externo precipitante, la presión, el golpe, la compresión del nervio. La gente no tiene un pie débil habitualmente por cruzar las piernas un rato largo. Esta gente sí. Y esa susceptibilidad, aparentemente relacionada con un factor ambiental, tiene una base genética, hereditaria, monogénica, mendeliana (autosómica dominante, para ser exactos). Supongo que ya sabéis dónde quiero llegar.

En ningún caso argumento que la esquizofrenia (insisto, podría utilizar otros ejemplos) sea una enfermedad hereditaria, sino que, como no puede ser de otra forma y los datos experimentales apoyan, tiene una clara base biológica y que si todavía no se entiende dicha base es que las herramientas no son adecuadas. Pero, como en todas las enfermedades de todos los tipos y todos los órganos, el ambiente juega un papel clave. En las enfermedades complejas, entre las que se encuentran muchas de las psiquiátricas, eso es fundamental, pero también en las hereditarias, como hemos visto antes. Lo que se llama “variabilidad alélica” va, precisamente, de eso. De que, o bien por la influencia de otros genes o bien por la influencia del ambiente, el fenotipo resultante no tiene por qué ser homogéneo ni siquiera en las enfermedades más determininistas como las hereditarias. Una influencia clara es el ambiente. Y además, el ambiente influye en las enfermedades, en multitud de ocasiones, independientemente de la causa de base. Por seguir con ejemplos neurológicos, un epiléptico, independientemente de la causa de su epilepsia, puede ver empeorar dramáticamente su epilepsia en el contexto de alcohol o drogas, de falta de sueño, del ayuno… eso aunque la causa original de la epilepsia sea hereditaria, autoinmune o vascular. Es decir, que haya eventos estresantes, emociones, situaciones personales o, incluso, motivos socio-económicos que influyan en la aparición o manifestación de una enfermedad es algo perfectamente normal en otras enfermedades. En algunas de ellas, como la epidemia de obesidad y diabetes de los EEUU, las variables ambientales pueden ser claves. En otras, el efecto del ambiente puede ser muy marginal. Pero los factores ambientales son, en contadísimas ocasiones, la causa suficiente. ¿Qué quiero decir? que aunque el estudio de los factores ambientales y aspectos no-biológicos de una enfermedad sean importantes, no sustituyen, o no lo deberían hacer, al estudio del resto de variables, incluidas (y fundamentalmente) las biológicas. La diabetes tipo II puede tener un gran componente ambiental, sin embargo su tratamiento efectivo se realiza con fármacos que, implican un conocimiento del funcionamiento de la homeostasis de la glucosa. Nuestras estrategias deben incidir en los factores ambientales en tanta medida como sea oportuno, pero a nadie se le ocurre dejar de lado la vertiente biológica. Por dos razones: porque por un lado hay factores ambientales inmodificables. Nuestros allegados van a seguir falleciendo, seguirá habiendo bancarrotas y seguirá habiendo malos tratos. Y porque por otro lado, a pesar de erradicar el factor ambiental, la “enfermedad” puede autoperpetuarse o permanecer y requerir, igualmente, de un tratamiento biológico. Si la estenosis es del 95% da igual que dejes de comer bollicaos, te tienes que hacer una endarterectomia o ponerte un stent si no quieres tener un infartazo.Exactamente lo mismo en Psiquiatría. De ahí que negligir los aspectos biológicos, en realidad, sea negligir a los pacientes. En todas las enfermedades existen recursos que se dirigen al abordaje de los distintos aspectos de la enfermedad. A bote pronto, en el abordaje, manejo y alivio de las enfermedades neurológicas juegan un papel: rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, ortopedia, logopedia, genética, inmunología, bioquímica, neuropsicología, farmacología, enfermeria, servicios sociales… es decir: MEDICINA. Lo mismo ocurre con la diabetes o con el lupus. Su abordaje jamás se piensa (o no debería) desde el reduccionismo biológico pero la potenciación del resto de recursos y herramientas no mina en absoluto, como sí parece hacerlo en la psiquiatría, su naturaleza eminentemente biológica.
En este sentido creo que gran parte de la culpa la tiene (tambien en otras disciplinas) el pensar en términos de “causas”. Hay enfermedades con causas claras (pongamos, la polio). Pero incluso en esas enfermedades su aparición depende, en realidad, de una compleja red de factores. Desde la biología de sistemas se están haciendo enormes avances en la modelización de las enfermedades de todo tipo superando el paradigma de “una causa, una enfermedad” de la misma forma que se modeliza la climatología o la tectónica de placas. Problemas complejos requieren aproximaciones originales (y complejas), no la negación del problema. De nuevo, la psiquiatría no es, en absoluto, una excepción.

Finalmente, una cosa curiosa de la Psiquiatría (al menos desde algunos ámbitos) no es ya que se niegue siquiera la existencia de enfermedad psiquiatrica, sino que todavía hoy, eso constituye una corriente aceptable desde algunos sectores del mundo académico. En gran parte, esas corrientes prentenden eliminar el estigma que supone la enfermedad psiquiátrica. Bajo esa perspectiva, el paradigma biológico, supondría un mayor estigma que otro tipo de abordajes. De nuevo, como punto de partida, creo importante desmitificar, de nuevo, la peculiaridad de la psiquiatría. Toda enfermedad comporta un estigma. Algunas más que otras, pero no, de ninguna manera, las psiquiátricas más ni en mayor medida. Podríamos hablar desde una perspectiva histórica de lo que supuso la lepra o la peste (ejemplos radicales de estigma), pero desde una perspectiva actual yo puedo hablar del tremendo estigma social y laboral que supone el diagnóstico de esclerosis múltiple. La adición de la “etiqueta” y su divulgación por parte de los pacientes a su entorno, supone un cambio drástico en su calidad de vida. Pueden estar perfectamente asintomáticos, mantener sus tareas habituales, sus amigos… pero su calidad de vida cae, entre otras cosas por cómo el entorno (familiar, laboral, etc) reacciona. Es decir comporta un estigma. Si les quitáramos la etiqueta, si nunca se la dijéramos, esa parte de sufrimiento desaparecería. De hecho, una de las recomendaciones más enérgicas suele ser que el diagnóstico, a no ser que sea estrictamente necesario, no salga del entorno más inmediato. Si alguien está bien, no tiene por qué sufrir por algo innecesario. Sin embargo, si bien quitando la etiqueta podemos aliviar cierto sufrimiento, quitar la etiqueta no elimina la enfermedad. Si la enfermedad se manifiesta causará, por si misma, sufrimiento. Hay muchísimos pacientes diagnosticados de EM. Muchos jóvenes, como en las enfermedades psiquiátricas. El sufrimiento derivado del estigma se ha de tener en cuenta, dentro del abordaje integral que mencionabamos antes. Pero no hay paciente menos sufridor que el que no tiene síntomas o cuyos síntomas no le condicionan su vida diaria. Y eso no se consigue quitando las etiquetas. Algunos pacientes consiguen estar sin síntomas y sin tratamiento, otros necesitan terapias endovenosas agresivas para conseguirlos y otros tienen síntomas todo y con tratamiento. Desgraciadamente es así. Es decir, que haya pacientes que puedan tener unas pocas de alucinaciones encapsuladas y que no necesiten tratamiento no difiere en nada de quien tiene unas parestesias que no le molestan y que no tratamos habitualmente. El bordaje personalizado forma parte del ars médica, de ser proporcionado y de la máxima hipocrática del primum non nocere. Ahora, que esa flexibilidad, algo habitual en todas las enfermedades, desde la hipercolesterolemia (tratable con dieta, con fármacos o con cirugía bariátrica) hasta la espondilitis anquilosante (tratable con piscina, con indometacina o con adalimumab), lleva a una enmienda al paradigma bio-médico psiquiátrico me parece una barbaridad.  Dicho esto, en todas y cada una de las especialidades médicas hay buena y mala ciencia, buena y mala farma, tratamientos farmacológicos y tratamientos complementarios pero sólo en la Psiquiatría esas polémicas llevan a cuestionar la naturaleza de la ciencia misma.

En la Psiquiatría, a veces, da la sensación de que hay que tomar partido. El abordaje psico-social y el biológico se valoran como una disyuntiva. Incluso con manifiestos y posicionamientos de nombre atractivo, que en otras disciplinas serían impensables. Es decir, de nuevo, la ideología. A veces, pero esta es una impresión personal, tengo la sensación de que es precisamente esa dialéctica, esa necesidad de ideologización, la que motiva a algunos psiquiatras, lo que les aleja decididamente del resto de disciplinas. Tanto en formas como en “mindset“. La Neurología va en el penúltimo vagón del tren de la medicina, pero siempre mirando hacia atrás a su hermana la Psiquiatría, cuyos revisores se pelean por si soltarla o no del tren. La Neurología aprende constantemente de la práctica psiquiátrica, pero ésta, en multitud de ocasiones, muchas más de las deseables, se empeña en independizarse, en desvincularse. Incluso, me atrevería a decir, se atreve a menospreciar los abordajes sistemáticos de sus disciplinas hermanas. Los neurólogos leemos neurología y bastante psiquiatría, pero, además de psiquiatría, ¿a quien leen colateralmente los psiquiatras? ¿Editoriales de revistas de Neurologia o los libros de Lacan? En la respuesta a esa pregunta se juega el progreso del último vagon de la Medicina y de los pacientes que van en él. El progreso de una disciplina genuina y puramente médica.

La Psiquiatría, a secas.

9 Comments

  1. Querolus, para empezar unos comentarios generales.
    Los psiquiatras tendrían que estar contentos de que profesionales de otras especialidades (en tu caso muy cercanas) dediquen su tiempo a hacer una crítica tan bien razonada que les haga pensar (¿para cuando lo multidisciplinar?). Y pienso que no es ningún azote de humildad cambiar de criterio por los resultados obtenidos con pruebas de otras áreas. Incluso a mí como posible paciente me parece lo más adecuado. En cuanto a que, en tu entorno, no encuentras ningún psiquiatra que se dedique a hacer ciencia básica, eso es la tónica general en cualquier especialidad clínica. Son muchos los médicos que he tenido como alumnos y se pueden contar con los dedos de las manos los que, como tú (que no has crecido al abrigo de un grupo de investigación), se han interesado en generar conocimiento investigando las cuestiones básicas, incluso algunos optan por buscar la ayuda de biólogos.
    Y aunque dices que reflexionar sobre la ciencia no es el objetivo de este post, me gustaría plantear mi duda acerca de la fortaleza de la misma. ¿La ciencia potmoderna es algo puro o es algo donde hay intereses por medio? ¿Solamente la ciencia es el origen del conocimiento de la realidad? ¿Se puede entender la realidad solamente desde la perspectiva dura de las ciencias experimentales? ¿La ciencia impone la forma de ver la vida? ¿Cuál es el valor del conocimiento científico actualmente? .Soy de los que piensan que el científico, por disponer de la experimentación y del manejo de la realidad tiene una visión de las cosas necesariamente mejor que otros.
    Me ha gustado tu comentario acerca de que no ver nada, no sólo puede pasar cuando no hay nada, sino cuando no miras bien (que se lo digan a nuestras madres) y yo añadiría que lo mismo ocurre cuando uno mira a través del microscopio.
    El resto de mis comentarios los voy hacer como bióloga. El primero tiene que ver con tu comentario acerca del papel de la biología en la psiquiatría. A mí no me sorprende nada, que los psiquiatras (y muchos médicos) se resistan a pensar que la biología pueda tener un papel fundamental en las enfermedades. Y lo digo, porque no hace mucho tiempo (soy testigo de ello) la biología no tenía nada que aportar a la Medicina (los profesores de las Facultades de Medicina consideraban que un Biólogo no tenía nada que aportar a la formación de los Médicos).Por esto no me extraña que, aun hoy, encuentres psiquiatras que se resistan a reconocer las respuestas que está dando la biología a preguntas de otras disciplinas. De todas formas tampoco pienso que los biólogos tengan que decir a los demás lo que han de hacer.
    Está claro que todo el universo (incluidos nosotros) funciona por los mismos principios y las mismas leyes fundamentales y en los últimos años, con el desarrollo de la tecnología la ciencia biológica ha aportado nuevos procedimientos que dan una perspectiva distinta a algunos problemas.
    Con mi última reflexión quisiera destacar algo importante que la biología aún no ha sabido resolver. Se trata del problema de la complejidad biológica. Los avances en Biología Molecular (BM), la avalancha de información que se está generando con la secuenciación de los genomas (no se sabe qué hacer con ella), obliga a plantearse un abordaje global del problema y esto es imposible de realizar desde la BM. Se puede decir que, a pesar de los grandes avances en la tecnología, la Biología aún no ha aprendido a utilizar instrumentos conceptuales de otras disciplinas para abordar los problemas biológicos y entenderse a sí misma. Llegar entender el ordenamiento del mundo biológico, a descubrir la gran complejidad biológica, solamente será posible aprendiendo de otras disciplinas. Los grandes avances surgirán en la interfase entre las disciplinas.
    Un abrazo

    • Antes de nada Nines, perdona el retraso en contestarte. Una avalancha de historias diversas me impidió contestar a tiempo. La verdad es que muchas de las cosas que planteas, desde una perspectiva no sólo biológica sino de la experiencia, son muy ciertas. No son muchos los médicos que están interesados por cuestiones biológicas. Yo iría más allá, el médico interesado en cuestiones biológicas está muy penalizado. Es alguien que, desde el punto de vista de la eficiencia del sistema sanitario puro, es poco rentable. Gasta mucho y visita poco. Así, incluso en hospitales con tradición larguísima de medicina traslacional y de convivencia de los básico con lo clínico, la dictadura de la eficiencia hace que cada especialista se dedique a lo suyo. Así, el médico no puede trasladar preguntas de la clínica al investigador y el investigador basa sus conclusiones en lo que supone puede tener relevancia en la clínica.
      Es cierto que esa dejadez es generalizada y es una pena. Por otro lado, es cierto que otras disciplinas de la medicina pensaban no hace tanto como piensan ahora “los psiquiatras”, pero por eso digo que son el último vagón. Yo sí que conozco médicos dedicados a la ciencia básica en todos los ámbitos. Desde las enfermedades infecciosas a la cardiología, pasando por la pediatría. He visto hematologos, internistas, pediatras, uciólogos, nefrólogos, etc coger pipetas. Lo que no he visto todavía es a un psiquiatra coger la pipeta. Eso, para mí es la clave. Se necesitan maestros que la hayan cogido primero y un ambiente propicio. Ni en los ambientes más propicios he visto en España a un Psiquiatra interesado en el laboratorio y, sí, he visto a muchos fascinados con la literatura, el esoterismo y la literatura política. Esa es la clave.

      Por otro lado, cuando hablo de ciencia no hablo (sólo) de biología. Hablo de una aproximación sistemática a los problemas que incluya la verificación de hipótesis en un contexto experimental. Pero sobra opinión y falta ciencia en la manera de elaborar las categorías diagnósticas, de evaluar algunas terapias complementarias… no es una cuestión de que falte biología, que también. Sino de que falta método.

      Respecto a si hay otras formas de conocer el mundo, seguramente sí, pero si queremos que la imagen que tenemos del mundo sea “objetiva” la forma más perfecta hasta la fecha es la aproximación científica. En otras disciplinas como las ciencias sociales o la filosofía, seguramente la objetividad, ceñirse a lo factual y no a lo subjetivo, no sea clave. En la medicina, si se quiere llegar a algo, centrarse en lo factual, muy por encima de lo subjetivo, es imprescindible.

      Como siempre, un placer debatir contigo.

      Un saludo!

  2. Excelente comentario, Querolus, muy válido para conversar y discutir y coincido con muchas de tus apreciaciones. Pero quería comentar algunas cosas. En la primera de ellas coincido con Nines: yo tampoco conozco neurólogos que hagan investigación básica, ni ningún otro médico. Sencillamente creo que o haces clínica, o haces investigación, me refiero a investigación con mayúsculas. Quitando alguna excepción, que en esta vida hay gente para todo, es muy difícil que después de 8 horas viendo pacientes te metas en un laboratorio a estudiar las citokinas en los astrocitos.
    En cuanto a la existencia de marcadores, que no los haya no quiere decir que no se hayan buscado. Revisa un poco el tema y verás desde la “mancha amarilla” de Friedhof en esquizofrenia, la disminución de la latencia del sueño REM en Depresión, la inducción de crisis de pánico con lactato en Agorafobia, el potencial evocado P300, a todos los estudios de Neuroimagen que ha sido una de las últimas modas, etc. Recientemente he revisado todo lo relacionado con la Hipótesis Infecciosa de la Esquizofrenia, tema que yo pensaba que estaba poco investigado y te puedo decir que está muy, muy estudiado desde lo epidemiológico a lo inmunológico, etc. Te puedo asegurar que se ha mirado debajo de casi todas las piedras… Y en genética de esquizofrenia ni te cuento, y no creas que la gente se ha desmoralizado por los escasos-nulos resultados hasta la fecha…
    En cuanto al tema de las clasificaciones, se admite desde hace décadas que no existe la Esquizofrenia, sino las esquizofrenias, en la misma línea que tú dices de la epilepsia. Todos sospechamos que hay unas esquizofrenias que son hereditarias principalmente, otras que pueden ser de origen inmunológico, similares a las encefalitis límbicas, etc. Decir esquizofrenia es como decir retraso mental, algo demasiado general. Eso es archiconocido pero desgraciadamente no hemos podido pasar de ahí…
    Por último en cuanto a negar lo biológico, etc., es algo que hacen ciertas escuelas pero no la corriente mainstream de la psiquiatría…igual los psiquiatras que tú conoces no son representativos de la media, aunque evidentemente te doy toda la razón en lo de las escuelas, etc., pero es que también como hay diversas patologías hay diversos modelos para tratar con ellas, de ahí viene esa peculiaridad que te llama la atención. Quiero decir que el modelo médico difícilmente encaja con la mayoría de los problemas que ves en un CSM y encaja mucho mejor con la Esquizofrenia, T. Bipolar o TOC. Dada la heterogeneidad de enfermedades admitidas como psiquiátricas tampoco extraña el popurrí de escuelas que se ocupan de ellas. Dicho esto a mí también me parece alucinante que haya gente que lea a Lacan después de ver y tratar psicóticos.
    Un placer conversar sobre estos temas.

    • Excelente comentario Pitiklinov. En muchas de las cosas tienes razón pero yo le pondría un matiz que para mí esfundamental. El problema no es que ya se hayan buscado biomarcadores o causas dentro y fuera de la biología. El problema es que no se ha realizado un esfuerzo sistemático. Se ha empezado la casa por el tejado.
      Cuando yo pongo de ejemplo al Charcot lo que quiero decir es que lo que facilitó enormemente descubrir genes y causas diversas fue un trabajo realizado previamente de fenotipado sistemático: que si neuropatia solo, que si acompañada de hipaocusia neurosensorial, que si se acompaña de disfonía, etc. En las enfermedades psiquiátricas pasa lo contrario, los diagnósticos son lo contario. Muy inclusivos. No hay psiquiatra que escriba: esquizofrenia paranoide, con alucinaciones cenestésicas y estereotipias motoras, y que, eso, en último término, sirva para establecer subgrupos clínicos. Eso, por un lado.
      Por otro lado, aún más importante, nunca se ha hecho el esfuerzo contrario. Es decir, si en un GWAS, por ejemplo, hay un porcentaje mínimo de pacientes que se asocia con variantes comunes en el gen X, nunca nadie ha cogido a los pacientes con esa variante y se ha dedicado a fenotipar sistemáticamente a esos pacientes a ver si tienen características clínicas específicas que puedan ayudar a subclasificarlos dentro de un subgrupo particular. Eso, en mi caso, lo veo muy claro con el TOC. Resulta que, como yo me dedico a la inmunología, me ha tocado ver algún paciente con PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci). No hace mucho, fueron descritos anticuerpos contra el receptor D2 de dopamina en un subgrupo de pacientes con psicosis y trastornos neuropsiquiátricos. Pues bien, de momento no he visto a ningún psiquiatra siquiera plantearse si algunos de sus pacientes adultos con TOC tienen o no algún trastorno del movimiento (aunque sea sutil) o si existe un pequeño porcentaje que tenga esos anticuerpos…Hasta el 30% de pacientes con TOC tienen tics y eso así sale en el DSM-V. Pues bien, ni mención a PANDAS a los anticuerpos contra el receptor de dopamina, a los anticuerpos anti-ganglios basales… Es decir, de ninguna manera los psiquiatras de base empezarán a pensar en biomarcadores de la forma apropiada si el manual de referencia no incluye llamadas a pensar en estos pequeños subgrupos que, seguramente, en multitud de ocasiones se pierden en la maraña clasificada como TOC. Y eso es muy importante, porque resulta que todos esos trastornos raros con autoanticuerpos, tienen un tratamiento que no es psiquiátricos sino inmunosupresor.

      Por supuesto que no es fácil, nadie dice que lo sea. Lo que yo digo es que, si llegado este punto no se ha encontrado la forma de alcanzar diagnósticos precisos no es porque la enfermedad no sea biológica, sino porque existen errores sistemáticos en los planteamientos de los estudios encargados de aclarar las cosas y, en gran parte, esos errores sistemáticos tienen que ver con el manual de referencia.

      Un saludo y gracias por el comentario!

  3. Coincido plenamente y me ha recordado bastante a la critica de Insel, el del NIMH, sobre el lastre tremendo que suponen las categorías actuales. Sí, se han buscado biomarcadores e indicios sobre patogenia de las enfermedades mentales hasta debajo de las piedras, pero en su mayoría se ha hecho siguiendo una estrategia basáda en categorías diagnósticas de dudosa validez. Con esas estrategias, como dice Insel, hasta los cardiólogos habrían descartado la elevación del ST como biomarcador.

    • Efectivamente, esa es la clave. Por supuesto que existen esfuerzos sistemáticos por encontrar marcadores diagnósticos pero es obvio que la estrategia no está siendo la adecuada. Yo creo que por una razón obvia. Una cosa es meter en un estudio a pacientes con esquizofrenia y mirar si tienen diferencias en el marcador X (sea de imagen, biológico o clínico) y que no haya resultados espectaculares. Lo que no he visto nunca es que, si se encuentran algunos pacientes que sí tienen diferencias, se realice una fenotipación sistemática desde todos los puntos de vista para ver si tienen alguna característica fenotípica particular. Muy recientemente he visto un intento cercano en este artículo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24433848

      Por poner un ejemplo de los míos. La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune. Nuna nadie se atrevió a establecer subgrupos clínicos dentro de la miatenia por una razón clave: no eran obvios. Hace 30 años se describió que los pacientes tenían anticuerpos contra el receptor de acetilcolina de la placa neuromuscular. Eso era en el 80% de los pacientes. Hace 10 años se descubrió que de ese 20% restante, la mitad tenían anticuerpos contra la proteina MusK. Al poder etiquetar a los pacientes con uno u otro anticuerpo se vio que en realidad eran enfermedades bastante diferentes desde el punto de vista clínico. Ambas tenían fatigabilidad, pero en una predominaba en ojos y miembros y en la otra en la musculatura bulbar. A partir de ahi se supo que los genes predisponentes son diferentes, que responden de forma diferente a las terapias, etc…y eso en “dos” enfermedades autoinmunes…. Es decir, “la evolución convergente” de los fenotipos nos puede liar en el conocimiento de las enfermedades. Por cambiar un poco el refrán… el bosque, en este caso, no deja que veamos los árboles.
      Por eso lo que pido es que se haga el ejercicio contrario… no sólo del diagnóstico (del fenotipo) al biomarcador sino del biomarcador al fenotipo.

  4. Siento no haber despertado dudas respecto a la fortaleza del pensamiento científico en cuestiones relacionados con la determinación genética del comportamiento. Determinar el gen de un tipo de comportamiento, el gen de otro tipo de comportamiento…. ¿No os parece una duda razonable, que pueda existir la sospecha de que alguno de estos resultados científicos esté influenciado y no determinado por una construcción social que impere sobre la persona que lo propone?

    • Hola Nines

      Perdona que no respondiera a esa parte… la verdad es que yo creo que, en este caso, como decía a lo largo del post, no se puede entender la conducta o los afectos sin el ambiente. De la misma forma que no se puede entender la homeostasis de la glucosa y el funcionamiento del páncreas sin atender a la dieta.
      Dicho eso, yo si creo que el pleno conocimiento de los condicionantes de la conducta requiere de un conocimiento minucioso de los mecanismos biológicos detrás de ellas, genéticos o epigenéticos y su interacción con el ambiente. Las funciones superiores del cerebro, entre las que está la conducta y la interpretación de la realidad (las gnosis) tienen tanta base biológica como la tiene el lenguaje. ¿Acaso hay algo más modulable por el ambiente que el lenguaje, que, de este lado de los pirineos se habla una cosa y del otro, otra? Pues bien, una cosa es cómo se manifiesta un “outcome” del cerebro dependiendo del contexto y otras cosa es que, independientemente de los matices de ese “outcome”, la función tenga un sustrato biológico brutal. Sin áreas de Broca o Wernicke, no hay lenguaje. Pues para mí, los rasgos de personalidad, las conductas y los afectos (para estos incluso más condicionante biológico), exactamente lo mismo. Eso no implica que haya un gen de esto o de lo otro, sino que sea como sea que actua el ambiente, lo hace sobre un sustrato biológico que, seguramente, esté, a su vez, condicionado por los genes encargados de que dicho sustrato biológico se desarrolle y mantenga funcionante.

      Un saludo!

  5. Gracias Luis:
    Posiblemente la experiencia de los lingüistas estructurales, tratando de explicar el por qué de tantos lenguajes, de cuantificar esta diversidad, pueda ayudar a lograr un mayor entendimiento del funcionamiento del genoma de los seres vivos. Pero para ello resulta imprescindible importar las metodologías procedentes de la gramática estructural.
    Se puede extrapolar a un cromosoma, un código genético en el cual cuya unidad funcional está representada por una secuencia, una unidad esta codificada por 4 letras y que los lingüistas podrían asociarlas a un fonema.
    Ya me gustaría ver cómo algún grupo español aplica estas metodologías para resolver el problema de la complejidad biológica.

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